L’anoressia

L’anoressia è caratterizzata dalla restrizione volontaria dell’assunzione di calorie, da una grande paura di ingrassare anche se si è sottopeso, dalla mancata percezione della propria magrezza, anche se estrema.

Insieme alla bulimia è uno dei principale Disturbi dell’alimentazione

Criteri diagnostici dell’anoressia

Criteri del DSM-5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali).

1. desiderio primario di limitare l’assunzione di calorie e di consumare cibo. L’assunzione è ben al di sotto di quella necessaria per mantenere la salute.

2. un’intensa paura di aumentare di peso. La persona che sta già perdendo peso finisce per preoccuparsi, in relazione a tale questione, sempre di più.

3.  Autopercezioni problematiche per quanto riguarda il peso e la forma del corpo, che può riscontrasi nel momento in cui l’individuo viene invitato a compilare un’autovalutazione. Sebbene il peso sia sostanzialmente ridotto anche in ragione di problemi di salute, l’apporto calorico continua a essere ridotto.

Sottotipi e specificatori di gravità

In ragione della variabilità del disturbo, sono stati previsti sottotipi e specificatori di gravità. Sono indicati due sottotipi per tale disturbo e riguardano ciò che accade negli ultimi tre mesi:

tipo con restrizioni. Indica che la perdita di peso è ottenuta con la dieta e non con altri mezzi;

tipo con abbuffate/condotte di eliminazione. Questo specificatore fa riferimento al fatto che i recenti episodi associati alla perdita di peso sono stati binge-eating o condotte di eliminazione.

Gli ulteriori specificatori riguardano i segni e i sintomi del disturbo che si sono manifestati in passato e fanno anche riferimento alla present azione sia attuale sia passata.

Il primo specificatore consente di indicare che la condizione è in remissione parziale. Ciò significa che uno dei tre criteri diagnostici non è soddisfatto (basso peso corporeo), mentre gli altri due (intensa paura di aumentare di peso e alterazione delle autopercezioni) lo sono.

Lo specificatore in remissione completa indica che, sebbene il disturbo sia stato diagnosticato in relazione alla presenza dei sintomi per un lasso temporale di tre mesi, tutti e tre i criteri del disturbo non sono più soddisfatti da un periodo consistente di tempo.

Gravità dei sintomi

L’anoressia nervosa può essere anche specificata in base al livello di gravità dei sintomi. Dato che i soggetti appaiono spesso sottopeso, è necessaria una misura quantitativa del peso corporeo per stabilire il livello di gravità.

L’indice di massa corporea (IMC), è un numero calcolato sulla base dell’altezza e de peso dell’individuo che rinvia a una stima del peso corporeo ideale. Sebbene non sia un test perfetto, rappresenta comunque un buon indicatore del fatto che un individuo sia al di sopra o al di sotto di ciò che può essere considerato un peso associato a condizioni di buona salute,

Per quanto riguarda questo disturbo, le condizioni sono indicate come

Lievi, se l’IMC è maggiore o uguaLe a l7kg/m2.

Moderate, quando l’IMC è compreso tra 16 e 16,99 kg/m2;

Gravi, quando si registra un IMC compreso tra 15 e 15.99kg/m2;

Estreme quando si calcola un IMC inferiore a 15 kg/m2.

 

Valutazioni cliniche

Poiché il peso può essere direttamente correlato a condizioni mediche problematiche, è opportuno eseguire una valutazione medica completa e anche un esame obiettivo è sempre consigliabile.

Il decesso conseguente alle alterazioni indotte dall’anoressia nervosa è un’evenienza rara. Qualora si verifichi, è molto probabile che dipenda da condizioni di pertinenza medica, sebbene conseguenti alla presenza di tale disturbo mentale e ai problemi che si verificano con la riduzione persistente dell’apporto di calorie.

L’utilizzo dell’IMC e la consapevolezza del fatto che questa misura determina se la condizione è lieve, moderata, grave o estrema sono essenziali. Sebbene possa essere di particolare aiuto per gli adulti e gli adolescenti più maturi, non si rivela di grande aiuto nei casi che riguardano i bambini. In questi casi, le misurazioni dell’IMC e il giudizio clinico dovrebbero sempre essere combinati al fine di valutare i pattern associati alla problematica perdita di peso e l’urgenza del trattamento.

Nell’anoressia il rischio di suicidio è elevato, perciò un’attenta valutazione di tale pericolo dovrebbe, di per sé, essere considerata prioritaria nel corso del processo di valutazione.
Il disturbo esordisce, generalmente, in individui adolescenti o in giovani adulti, mentre è raro l’esordio in età più avanzata. L’anoressia è più comune nelle femmine, con un rapporto di 10:1, ma si verifica anche nei maschi, ed è importante non escludere la possibilità di osservarlo in individui di genere maschile.

Contesto culturale

La pertinenza culturale: diversi gruppi culturali possono esprimere aspettative molto diverse per quanto riguarda il peso e l’aspetto del corpo. In quelle culture dove la magrezza è idealizzata, gli individui possono percepire una notevole pressione affinché mantengano un peso irrealistico e non compatibile con la salute.

 

Spiegazione psicodinamica

L’adolescenza

Il comportamento alimentare si sviluppa attraverso la relazione tra i bisogni del bambino e le risposte della madre. Questa maturazione ha bisogno di risposte emotive ed affettive adeguate, perché possa avvenire.

All’inizio della pubertà i bisogni ancora infantili di dipendenza possono entrare in conflitto con l’esigenza di una autonomia che però spaventa, provocando una crisi che può assumere varie forme.

Fra queste vi è la ribellione e il rifiuto di tutto ciò che viene vissuto come identificazione. Il ragazzo cerca cioè di strutturare una propria identità attraverso l’opposizione.
il digiuno è uno dei modi attraverso il quale,  può manifestarsi la tendenza all’opposizione ed alla lotta.

Nell’anoressia il rapporto col cibo  non è stato integrato e trasformato proprio per l’inadeguatezza della figura materna. Nella pubertà, nel periodo delle trasformazioni fisiche, la ragazza vive con angoscia il suo diventare donna perché la porterebbe ad identificarsi con la madre.

La ragazza può cercare di utilizzare meccanismi difensivi tipo l’ascetismo o l’intellettualizzazione. Se questi falliscono, insorge l’anoressia.

Il significato del rifiuto del cibo

Il rifiuto del cibo, rendendo il corpo evanescente, consente di negare ogni possibilità di somiglianza ed identificazione con la madre.

La madre viene equiparata simbolicamente al nutrimento, e quindi il rifiuto del cibo ha il significato di una forma di rifiuto della madre stessa, per affermare la propria indipendenza nei suoi confronti.

il conflitto centrale non si colloca delle funzioni alimentari, ma riguarda il corpo intero.

Infatti l’anoressica:
esprime una incapacità di assumere il ruolo sessuale e di integrare le trasformazioni della pubertà;
il conflitto centrale si situa a livello dell’immagine corporea e non a livello delle funzioni alimentari;
l’immagine corporea subisce una distorsione che è molto simile ad una visione delirante.

La famiglia

il rifiuto del cibo è vissuto dalle anoressiche come segno di autonomia, ma dall’altra esse devono manipolare e controllare l’ambiente familiare attraverso l’esibizione di un corpo emaciato che è fonte di angoscia e di preoccupazione continua per i genitori (angoscia aggravata da inconsci sensi di colpa).

Se ci sono altri figli, questi sono in qualche modo isolati, mentre l’anoressica finisce per acquisire la posizione di figlia unica che richiama tutte le attenzioni, ma anche e soprattutto le preoccupazioni dei genitori. mantenendo così un legame ancora più stretto e soprattutto mantenendo una dinamica gravemente sadomasochistica.

E molto frequente trovare nelle anoressiche un’intensa ostilità nei confronti della figura materna, vissuta come persona fredda, distaccata, spesso minacciosa. Questa situazione non è necessariamente legata solo alla fase del nutrimento materiale, ma va ben oltre, essendo legata al rapporto complessivo con la madre nei primi anni di vita.

La scissione

La figura paterna ha anch’essa un ruolo importante, venendo investita libidicamente, anche se in maniera distorta. Viene infatti scissa in una parte idealizzata che è investita libidicamente, ed in una parte più reale che è vissuta invece come deludente. E rispetto a questa figura idealizzata c’è una tendenza alla seduzione che, passando però attraverso un corpo desessualizzato, rende meno acuto il conflitto.

Spesso si possono evidenziare nelle anoressiche fantasie incestuose, anche se molto rimosse; tali, però, che spesso le portano ad agire compulsivamente e masochisticamente la propria sessualità.
Così, quando alla pubertà l’anoressica deve prendere atto di essere una donna, diventa difficile accettare questo cambiamento e soprattutto lo sviluppo di una propria identità sessuale. Quel corpo che la renderebbe simile alla madre diventa l’oggetto verso cui (per un processo di scissione) l’anoressica può esercitare ora quella ostilità che

Quindi da una parte c’è un Io ipertrofico e megalomanico, cioè un Io che pretende di vivere senza bisogno di nessuno, dall’altra un corpo contro il quale può manifestare il proprio odio, come se non fosse il suo. E evidente il fallimento di questo tentativo, non solo e non tanto perché in questo modo l’anoressica mantiene persistentemente la dipendenza dalla madre, ma soprattutto perché spesso questa ribellione porta al suicidio.

Quindi un dato molto importante sul piano dinamico è la scissione tra l’Io e il corpo, che permette di mantenere una visione delirante del proprio corpo ed un atteggiamento megalomanico del proprio Io.

Evoluzione dell’anoressia

Nella valutazione complessiva del quadro clinico, tuttavia, bisogna tener conto della capacità di organizzare o meno una valida attività difensiva.

In genere le ragazze che riescono a sviluppare una soddisfacente attività intellettuale riescono anche a mantenere un equilibrio più stabile. Evidentemente riescono a fare una identificazione con attività ritenute più “maschili” e quindi, in qualche modo, si sottraggono al conflitto della loro identificazione al femminile. Non è infrequente in questi casi che si stabiliscano dei meccanismi simili alla psiconevrosi ossessiva, soprattutto il meccanismo dell’isolamento, per cui riescono a tamponare le emozioni e gli affetti, scindendo completamente quest’attività da quella del pensiero.

Altro fattore importante è la possibilità di raggiungere una loro autonomia: se riescono ad uscire dall ’ambiente familiare (per motivi di lavoro, per un matrimonio) in genere la situazione tende a stabilizzarsi e può mantenersi tale per anni.

In altri casi, invece, una maggiore fragilità dell’Io, l’incapacità di erigere difese e soprattutto un ambiente familiare gravemente patogeno conducono la paziente ad un progressivo peggioramento che può portare, in alcuni casi, alla morte per inedia.

 

 

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